فرمانده محترم پلیس راه استان .......

موضوع : صدور مجوز

با سلام و احترام

بدینوسیله به استحضار آن مقام محترم می رساند اینجانب فلانی بعلت بیماری خود و همسرم به بیماری بهمان و حسب دستور پزشک معالج جهت تردد در شهر مجبور به دودی نمودن شیشه ماشین خود می باشم . چه در غیر اینصورت درصورت تردد در شهر و برخورد اشعه آفتاب  بیماری اینجانب و همسرم تشدید خواهد گردید.

لذا از آن فرماندهی محترم تقاضا دارم حسب صلاحدید دستورات لازم جهت بررسی موضوع و صدور مجوز دودی نمودن شیشه خودرو اینجانب را مبذول فرمایند.

به پیوست مدارک پزشکی مربوطه  بحضور ارسال می گردد .

من الله التوفیق

با تشکر و سپاس فراوان