رییس محترم اداره گاز شهرستان میلاد

موضوع : درخواست انشعاب گاز طبیعی

با سلام و احترام

اینجانب فلانی مالک / نماینده / وکیل  آقای فلانی  فرزند بهمانی  متولد سال  به شماره شناسنامه .. و کد ملی ... به آدرس ذیل و کد پستی ... بر اساس شرایط مربوطه ، جهت ملک مسکونی / غیر مسکونی ؟! خود که تحت مالکیت اینجانب می باشد تقاضای استفاده از گاز طبیعی را دارم و اعلام می دارم کلیه اطلاعات درخواستی که توسط اینجانب تکمیل شده صحیح بوده و هرگونه مغایرتی را در تمامی مراجع ذیصلاح پاسخگو می باشم.

امضا و تاریخ :

آدرس ملک :

شهرستان .. شهر .. دهستان .. ده .. خیابان .. کوچه .. پلاک .. کد پستی ..

تلفن تماس ثابت .. همراه ..

مشخصات ملک :

ویلایی

آپارتمانی ** تعداد واحد **

زیربنای مفید ... متر مربع **

نوع سیستم گرمایشی : حرارت مرکزی * پکیج * بخاری

کروکی ملک بشرح زیر می باشد :

آیین نگارش و نامه نگاری اداری

======================