استشهاد محلی

بسمه تعالی

استشهاد محلی

اینجانبان امضاء کنندگان زیر گواهی می دهیم  :

دانشنامه دائم / گواهینامه موقت صادره از    فلان دانشگاه      به شماره   دانشجویی0  مورخ   0   متعلق  به خانم / آقای   بیگلی بیگلی    فرزند  گوریل اگوری    دارای شناسنامه شماره 000  صادره از  گشاددره متولد     1300 ساکن شهر  تنبلها  خیابان  علافها   کوچه سکون شماره  0    مفقود شده است .

1-  نام و نام خانوادگی و نشانی محل سکونت نفر اول  :

امضاء

2-  نام و نام خانوادگی ونشانی محل سکونت نفر دوم   :

امضاء

3-  نام ونام خانوادگی و نشانی محل سکونت نفر سوم  :

امضاء

 

محل تائید یکی از مراجع رسمی :  محضر اسناد رسمی / کلانتری محل / یکی از سازمانهای دولتی یا یکی از نهادهای انقلابی

ملا بنویس ; ٧:٤٦ ‎ب.ظ ; ۱۳٩٢/٥/۱۱